Niedobór transkarbamylazy ornityny

Nazwa choroby: Deficyt transkarbamoilazy ornitynowej
Synonimy: Hiperamonemia pierwotna typu 2
OMIM: 311250
ORPHA: kod 664
ICD-10: E72.4

Definicja choroby
Deficyt transkarbamoilazy ornitynowej (OTCD) jest wrodzonym defektem metabolicznym na szlaku cyklu mocznikowego upośledzającym syntezę mocznika i prawidłowe wydalanie azotu, co prowadzi do kumulacji amoniaku.

Etiologia. Podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia.
OTCD jest wynikiem mutacji w genie OTC zlokalizowanym na chromosomie X, odpowiedzialnym za syntezę cytruliny z ornityny i karbamoilofosforanu. W przypadku braku aktywności enzymu objawy występują w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym, zaś w przypadku zachowanej aktywności resztkowej występuje postać późna, często z początkiem u dorosłych. Choroba dziedziczy się recesywnie sprzężone z chromosomem X, jednak w przypadku niekorzystnej lionizacji objawy występują także u płci żeńskiej.

Epidemiologia
OTCD jest najczęstszym wrodzonym defektem cyklu mocznikowego (hiperamonemią pierwotną) i występuje z częstością od 1/56 500 do 1/133 000 urodzeń (J. Häberle).

Opis kliniczny
We wczesnej postaci OTCD przebieg ciąży i porodu są prawidłowe. W okresie noworodkowym rozwijają się zaburzenia karmienia, wymioty, hipotonia mięśniowa i narastające, do śpiączki zaburzenia świadomości. Często występują drgawki. Obraz kliniczny przypomina posocznicę, ale z prawidłowymi wykładnikami stanu zapalnego. Przy braku leczenia postać ta charakteryzuje się znaczną śmiertelnością. W postaci późnej OTCD może się ujawnić w każdym wieku, często po czynnikach prowokacyjnych, takich jak nadmierne spożycie białka, głodzenie, infekcje, interwencje chirurgiczne w znieczuleniu czy po wprowadzeniu walproinianów. Objawy to encefalopatia z hiperamonemią, często o nawrotowym przebiegu, często z towarzyszącym uszkodzeniem wątroby od hiperaminotransferazemii do niewydolności narządu. Przewlekle występujące objawy neurologiczne to niepełnosprawność intelektualna czy padaczka (rzadziej), a ze strony układu pokarmowego wymioty. U części chorych występuje awersja do pokarmów wysokobiałkowych (mięsnych, nabiału).
Spektrum objawów u płci męskiej i żeńskiej jest podobna, przy większym odsetku postaci późnych czy bezobjawowego nosicielstwa u płci żeńskiej.

Diagnostyka
Podstawą rozpoznania OTCD jest stwierdzenie hiperamonemii we krwi (z reguły powyżej 200 µmol/L), z tym, że w postaciach nawrotowych hiperamonemia może występować okresowo, równolegle z encefalopatią. W aminoacydogramie osocza obecne jest małe stężenie cytruliny i argininy, zwiększenie stężenia ornityny i glutaminy. Charakterystyczne jest zwiększenie wydalania kwasu orotowego. potwierdzeniem diagnozy jest znalezienie patogennej mutacji w OTC.

Leczenie
W ostrej encefalopatii hiperamonemicznej konieczne jest intensywne leczenie w warunkach ośrodka specjalistycznego, z uwzględnieniem pozaustrojowej eliminacji amoniaku, podaniem dożylnym zmiataczy amoniaku (benzoesan i fenylomaślanu sodu), argininy i stężonych roztworów glukozy w celu zahamowania katabolizmu własnych białek organizmu. Od drugiej doby leczenia należy zacząć podawać białko w ilości połowy minimalnego dobowego zapotrzebowania (również jako roztwory aminokwasów).
Podstawą przewlekłego leczenia OTCD jest leczenie żywieniowe z ograniczeniem podaży białka (nie może to być też dieta ubogobiałkowa), doustnymi preparatami benzoesanu sodu czy fenylomaślanu sodu czy glicerolu oraz argininy. W razie niemożności osiągnięcia wyrównania metabolicznego należy rozważyć przeszczepienie wątroby. Trwają badania kliniczne nad terapią genową OTCD.

Szczepienia ochronne
OTCD nie jest przeciwwskazaniem do szczepień z zaleceniem nadzoru medycznego w okresie po szczepieniu. W przypadkach ciężkich, o niepomyślnym rokowaniu należy rozważyć celowość szczepień i ograniczyć się do szczepień opiekunów (kokonowych) czy ochrony dziecka przed infekcjami.

Zalecenia szczególne
Chorym z OTCD, jak również bezobjawowym nosicielkom deficytu, nie należy podawać walproinianów (padaczka, choroby neuropsychiatryczne).

Rokowanie
Rokowanie zależy od ciężkości przebiegu; w przypadkach wczesnych, w razie braku leczenia jest niekorzystne. W postaciach późnych często występują trwałe uszkodzenia układu nerwowego, głównie niepełnosprawność intelektualna z ryzykiem zgonu w czasie zaostrzenia choroby.

Ulotki dla pacjenta
Educator's Guide to UCD (https://nucdf.org/resources/ucd-guides/educator-guide-to-ucd.html) 

Organizacje pacjenckie
UCD Foundation
National Urea Cycle Disorders Foundation

Ważne strony internetowe
https://ucdfamily.org/
https://nucdf.org

Ośrodki eksperckie
Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Klinika Chorób Dzieci, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Klinika Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku
Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Autor opisu
dr n. med. Dariusz Rokicki, Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Zawarte informacje mają charakter ogólny. Decyzje dotyczące metod i sposobu leczenia podejmuje każdorazowo lekarz leczący pacjenta, w sposób dostosowany indywidualnie do aktualnych potrzeb danego pacjenta, omówiony i prowadzony przez lekarza. Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.