Programy lekowe NFZ

Program lekowy to świadczenie gwarantowane. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Leczenie jest prowadzone w wybranych jednostkach chorobowych i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów.

Link do strony Ministerstwa Zdrowia

Na czym polega program lekowy NFZ?

Definicja programu lekowego zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z 12 maja 2011 r. (Dz. U. z 2023 r. poz 826, z późn. zm.) to: „program zdrowotny w rozumieniu art. 5 pkt 30 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna w danym wskazaniu oraz dla danej populacji nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych, lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu art. 5 pkt 35 tej ustawy”.

W skrócie, program lekowy to świadczenie gwarantowane, w ramach którego prowadzone jest leczenie w wybranych jednostkach chorobowych dla ściśle określonej populacji. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych produktów leczniczych lub środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (śsspż), które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Pacjenci zakwalifikowani do danego programu lekowego otrzymują bezpłatnie zarówno leki/śsspż objęte refundacją w ramach tego programu jak i inne świadczenia realizowane w ramach tego programu (np. badania diagnostyczne wykonywane w ramach programu). 
Aktualny wykaz oraz treść wszystkich programów lekowych można znaleźć w załączniku do aktualnie obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia  w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, publikowanego na  stronie Ministerstwa Zdrowia pod adresem:  https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenia-ministra-zdrowia-lista-lekowrefundowanych

Komu przysługuje to świadczenie?

Świadczenia gwarantowane z zakresu programów lekowych przysługują świadczeniobiorcom, którzy spełniają kryteria kwalifikacji do programu lekowego, zgodnie z aktualną treścią danego programu lekowego. Jeśli opis programu lekowego na to wskazuje, to pacjent może być także zakwalifikowany do danej terapii finansowanej w ramach programu lekowego w celu kontynuacji leczenia tą terapią, która wcześniej była finansowana u tego pacjenta z innych środków (np. środków własnych pacjenta), pod warunkiem, że w chwili rozpoczęcia leczenia pacjent ten spełniał kryteria kwalifikacji wskazane w aktualnie obowiązującej treści programu lekowego.

Kto może ubiegać się o udział w programie lekowym?

O udział w programie lekowym może ubiegać się każdy świadczeniobiorca, który spełnia kryteria kwalifikacji do programu lekowego, zgodnie z aktualną treścią danego programu lekowego. 
W tym miejscu należy wskazać, że decyzja o kwalifikacji i włączeniu do programu lekowego oraz decyzja o wyłączeniu chorego z programu leży w kompetencji lekarza prowadzącego terapię pacjenta. Lekarz kierując się aktualną wiedzą medyczną i korzystając z dostępnych metod diagnostyczno-terapeutycznych decyduje o postępowaniu w określonym stanie klinicznym.

W jakich sytuacjach powinnam się zgłosić do programu lekowego?

Aktualnie realizowane programy lekowe dotyczą wybranych schorzeń, zarówno onkologicznych jak i nieonkologicznych. Wykaz aktualnych programów lekowych wraz z ich opisem można znaleźć w załączniku do aktualnie obowiązującego obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków,  środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, publikowanym pod adresem:  https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenia-ministra-zdrowia-lista-lekowrefundowanych

Chęć uczestnictwa w danym programie lekowym można zgłosić do swojego lekarza prowadzącego, jeśli cierpi się na schorzenie, zgodne z tytułem i opisem odpowiedniego programu lekowego. Lekarz może także sam zaproponować pacjentowi udział w programie lekowym, o ile spełnia on kryteria kwalifikacji do danego programu. Istotne jest to, że nie wszyscy świadczeniodawcy posiadają umowy z NFZ na realizację świadczeń w ramach konkretnych programów lekowych. Informacje o placówkach realizujących określone programy lekowe w poszczególnych województwach można odnaleźć na stronie internetowej:  https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyLekowe

Jakie są wymagania/ kryterium kwalifikacji otrzymania tego świadczenia?

Do korzystania ze świadczeń z zakresu programów lekowych mają prawo świadczeniobiorcy, czyli m.in. osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, a także inne osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.). Dodatkowo świadczeniobiorca musi spełniać kryteria kwalifikacji do programu lekowego, zgodnie z aktualną treścią danego programu lekowego.

Czym jest “ściśle zdefiniowana grupa pacjentów”?

„Ściśle zdefiniowana grupa pacjentów” to populacja pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji/włączenia do odpowiedniego programu , zgodnie z jego aktualną treścią. Kryteria włączenia do programu warunkujące kwalifikację do programu lekowego mogą dotyczyć m.in.: wieku pacjenta, określonego stadium choroby, wyników odpowiednich badań diagnostycznych, uprzednio zastosowanych terapii w danym schorzeniu itp.  
 

Ponadto, warto wskazać na dane dotyczące wydatków z budżetu płatnika publicznego na wszystkie programów (razem na substancje refundowane i inne świadczenia realizowane w ramach programów lekowych). Wydatki te z roku na roku notują ogromne wzrosty, a w 2022 r. przekroczyły kwotę 7 mld zł.