Siatkówczak

Nazwa choroby: Siatkówczak

Synonimy: Retinoblastoma (ang. Retinoblastoma; RTB)  

OMIM: 180200

ORPHA kod: 790

ICD-10: C69.2

Definicja choroby  

Siatkówczak (retinoblastoma) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z pierwotnych komórek fotoreceptorowych siatkówki. Na potrzeby kliniczne siatkówczaka dzieli się na postać wewnątrzgałkową i chorobę pozagałkową. Nowotwory pozagałkowe można podzielić na zaawansowane miejscowo (postać oczodołowa) i chorobę przerzutową z zajęciem lub bez ośrodkowego układu nerwowego.

Etiologia. Podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia  

Retinoblastoma jest nowotworem uwarunkowanym genetycznie, związanym z mutacjami genu supresorowego RB1 o wysokiej penetracji (90-95%), zlokalizowanym na chromosomie 13 w locus 13q14. Do powstania nowotworu niezbędne jest zmutowanie obu kopii genu RB1. Przypadki rodzinne, w których jeden zmutowany allel jest dziedziczony stanowią około 25-30% siatkówczaków. Pozostałe 70-75% to przypadki sporadyczne, gdzie mutacje obu alleli zachodzą dopiero w czasie rozwoju osobniczego. Jeśli jedno z rodziców jest nosicielem mutacji konstytucyjnej w obrębie genu RB1, to prawdopodobieństwo przekazania wady genetycznej wynosi 50% w każdej kolejnej ciąży.

W przypadku rodzica z postacią jednooczną guza, bez znanego statusu nosicielstwa mutacji, ryzyko wystąpienia nowotworu u potomstwa szacuje się na 7-15%.

Epidemiologia  

Jest to najczęstszy wewnątrzgałkowy nowotwór u dzieci. Stanowi 2,5-3% wszystkich nowotworów złośliwych wieku rozwojowego w grupie do 15 rż. W Polsce odnotowuje się około 25-30 nowych zachorowań rocznie. Retinoblastoma u 2/3 pacjentów rozpoznawana jest przed ukończeniem drugiego roku życia. W 25-30% przypadków występuje obustronnie.

Opis kliniczny  

Najczęstszym objawem siatkówczaka jest leukokoria (60-65% przypadków) a także pojawienie się zeza zbieżnego bądź rozbieżnego (25% przypadków). Leukokoria to biały odblask źreniczny zauważany przez otoczenie, widoczny także na zdjęciu fotograficznym wykonanym z użyciem lampy błyskowej. Objaw ten pojawia się, gdy guz zajmuje większą część siatkówki i widoczny jest przez źrenicę. Zez jest wynikiem utraty centralnego widzenia wynikającego z zajęcia plamki żółtej przez guz. Do innych rzadziej występujących objawów należą różnobarwność tęczówek oraz zmiany w zachowaniu dziecka związane z zaburzeniami widzenia. Do późnych objawów, związanych z miejscowym zaawansowaniem choroby należą: zaczerwienienie i ból gałki ocznej, najczęściej spowodowany jaskrą wtórną, wytrzeszcz gałki ocznej, obecność masy guza w oczodole, powiększone okoliczne węzły chłonne. Współcześnie w Polsce większość rozpoznań siatkówczaka jest stawiana na etapie choroby ograniczonej do gałki ocznej. Jeżeli choroba nie zostanie rozpoznana na etapie zaawansowania miejscowego, pierwsze objawy mogą być związane z obecnością przerzutów odległych. W obrazie klinicznym dominują dolegliwości związanie z nadciśnieniem śródczaszkowym (bóle głowy, nudności, wymioty, brak łaknienia oraz rozdrażnienie). W sytuacji zajęcia przez proces rozrostowy szpiku i kości występują bóle kostne, obecność masy guza w obrębie układu szkieletowego oraz zaburzenia w obrazie morfologii krwi obwodowej.

Diagnostyka  

Podstawą rozpoznania siatkówczaka jest badanie okulistyczne oftalmoskopii pośredniej. Badanie oftalmoskopowe powinno być wykonane w znieczuleniu ogólnym po rozszerzeniu źrenicy, przy użyciu wziernika pośredniego po założeniu rozwórki powiekowej. Po postawieniu rozpoznania siatkówczaka w badaniu oftalmoskopowym diagnostykę należy rozszerzyć o badanie rezonansem magnetycznym (MRI) mózgu i oczodołów.

Diagnostyka genetyczna. Wszyscy pacjenci z rozpoznanym siatkówczakiem powinni być poddani badaniom genetycznym. W przypadku identyfikacji u pacjenta zmiany germinalnej w genie RB1 wskazane jest objęcie badaniami molekularnymi wszystkich członków rodziny pacjenta w kierunku nosicielstwa wykrytej zmiany oraz określenia sposobu dziedziczenia choroby.

Leczenie  

Głównymi celami leczenia są zachowanie życia, zachowanie gałki ocznej i na końcu zachowanie widzenia. Dąży się również do zmniejszenia powikłań i odległych następstw leczenia. Rodzaj leczenia zależy od postaci choroby (jednooczna, obuoczna), stopnia zaawansowania,  potencjalnej możliwości zachowania widzenia  obecności nosicielstwa mutacji konstytucyjnej w obrębie genu RB1. W leczeniu przeciwnowotworowym podstawową rolę pełni chemioterapia w połączeniu z miejscowym leczeniem okulistycznym. Cytostatyki mogą być podawane systemowo drogą dożylną lub miejscowo w postaci selektywnej chemioterapii dotętniczej oraz w iniekcji bezpośrednio do ciała szklistego. W przypadku małych guzów skuteczne może być wyłącznie leczenie miejscowe z zastosowaniem krioterapii i laseroterapii. Wyłuszczenie gałki ocznej pozostaje wysoce skutecznym sposobem postępowania w przypadku masywnego zajęcia gałki ocznej, które nie rokuje zachowania widzenia i stanowi ryzyko  powstania przerzutów odległych. Siatkówczak charakteryzuje się wysoką wrażliwością na promieniowanie jonizujące. W wybranych przypadkach zastosowanie znajduje szczególnie brachyterapia guzów wewnątrzgałkowych. Napromienianie z pól zewnętrznych stosuje się wyjątkowo w leczeniu skojarzonym w chorobie pozagałkowej i przerzutowej.

Szczepienia ochronne

Zaleca się rewakcynację, rozpoczynając 3 miesiące po zakończeniu leczenia. W trakcie leczenia, ze względów epidemiologicznych, możliwe jest szczepienie szczepionkami zabitymi lub posiadającymi cząstkę wirusa (np. grypa, COVID-19, wzw B). Konieczne szczepienia kokonowe (czyli rodzina i wszyscy w otoczeniu) przeciwko grypie i COVID-19.

Zalecenia szczególne  

W trakcie intensywnej chemioterapii i/lub radioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Rokowanie  

W chorobie wewnątrzgałkowej 5-letnie całkowite przeżycie wynosi ponad 97%. Przy zastosowaniu skojarzonego leczenia szansa na zachowanie gałki ocznej waha się od 50 do ponad 90 procent w zależności od stopnia zaawansowania wewnątrzgałkowego nowotworu.

W trakcie intensywnej chemioterapii i/lub radioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Organizacje pacjenckie

Większość klinik współpracuje z fundacjami pozarządowymi, działającymi w interesie rodziców.

Ważne strony internetowe

Ośrodki eksperckie (ze wskazaniem odpowiedniego OECR lub listy desygnowanych OECR, lub np. oddziały gastroenterologii, oddziały pulmonologii dziecięcej, poradnie zdrowia psychicznego i poradnie ortopedii, etc)

Kliniki onkologii i hematologii dziecięcej

Autor/autorzy opisu: 

Jan Styczyński, Collegium Medicum Bydgoszcz, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Data opisu 28.05.2023

Piśmiennictwo:

1) Kazanowska B. Mięsaki tkanek miękkich. W: Onkologia i hematologia dziecięca. Tom I. (red. A. Chybicka i wsp.). Wydanie II. PZWL. Warszawa 2021.

2) Gietka A, Rutynowska-Pronicka O. Siatkówczak. Kompendium hematologii i onkologii dziecięcej (red: Styczyński J, Matysiak M.). Czelej. Lublin 2022.

Autor/autorzy i data aktualizacji:

Zawarte informacje mają charakter ogólny. Decyzje dotyczące metod i sposobu leczenia podejmuje każdorazowo lekarz leczący pacjenta, w sposób dostosowany indywidualnie do aktualnych potrzeb danego pacjenta, omówiony i prowadzony przez lekarza. Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.