Guzy germinalne (nasieniak, rozrodczak, potworniak, guzy pęcherzyka żółtkowego, raki zarodkowe, kosmówczaki złośliwe, wielozarodkowiaki, rozrodczaki zarodkowe, guzy germinalne mieszane)

Nazwa choroby: Guzy germinalne (nasieniak, rozrodczak, potworniak, guzy pęcherzyka żółtkowego, raki zarodkowe, kosmówczaki złośliwe, wielozarodkowiaki, rozrodczaki zarodkowe, guzy germinalne mieszane)

Synonimy: Guzy zarodkowe (ang. Germ cell tumors; GCT)  

OMIM:  -

ORPHA kod:  3399

ICD-10: C38.1, C57.0-C61, C63.0-C69.9, C74.9-C75.0, C75.4-C76.8, C80, C56, C62.0-C62.9

Definicja choroby  

Nowotwory germinalne (germ cell tumors, GCT) stanowią heterogenną grupę nowotworów wywodzących się z pluripotencjalnych komórek prekursorowych.  

Pierwotne komórki germinalne mają zdolność do formowania wszystkich tkanek zarodkowych (somatycznej ektodermy, endodermy i mezodermy) oraz pozazarodkowych (pęcherzyka żółtkowego, tkanek łożyska) w pierwszym trymestrze ciąży. Komórki te powstają podczas rozwoju zarodkowego w pęcherzyku żółtkowym i migrują do gonad. Pochodzenie GCT uzasadnia różnorodność ich podtypów histologicznych i lokalizacji.  

Nowotwory germinalne, w których komórki prekursorowe pozostaną niezróżnicowane, przypominają pierwotne komórki płciowe, znane są jako nasieniaki u chłopców i rozrodczaki u dziewcząt. Tworzą grupę tak zwanych nasieniakowatych GCT. Są one bardzo wrażliwe na stosowaną chemioterapię i wyniki ich leczenia są bardzo dobre.

Druga grupa tak zwane nienasieniakowate GCT (nonseminomatous GCT, NSGCT), w których komórki prekursorowe różnicują w sposób nieprawidłowy, obejmuje wszystkie inne podtypy, takie jak: potworniaki, guzy pęcherzyka żółtkowego (yolc sac tumor, YST), raki zarodkowe, kosmówczaki złośliwe (choriocarcinoma, CC), wielozarodkowiaki i rozrodczaki zarodkowe oraz guzy mieszane. Charakteryzują się one agresywnym wzrostem i wybitną wrażliwością na chemioterapię.

Etiologia. Podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia  

Dystrybucja wieku jest bimodalna, z występowaniem 2 szczytów zachorowań i 2 typów GCT ― typu I między 1. a 4. rokiem życia oraz typu II po początku dojrzewania płciowego, z odrębnymi cechami klinicznymi, histologicznymi i molekularnymi nowotworów w każdej z grup. Dla typu I charakterystyczne są potworniaki i YST z częściej występującą utratą chromosomu 6q i niestabilnością chromosomu 1, lokalizacją w jądrze oraz pozagonadalna. Dla typu II charakterystyczne są wszystkie możliwości budowy histologicznej w postaci czystej oraz histologia mieszana z częstym naddatkiem chromosomu 12p.

Epidemiologia  

Nowotwory germinalne u dzieci należą do rzadziej występujących nowotworów wieku dziecięcego (2,4 przypadki/milion dzieci) i stanowią jedynie 2–3% nowotworów złośliwych rozpoznawanych u dzieci do 15. roku życia. Nowotwory germinalne są jednymi z najczęściej występujących w grupie dorastających i młodych dorosłych, stanowiąc 14% wszystkich nowotworów występujących między 15-19 rż.  

Nowotwory germinalne dzieli się na gonadalne (40%) i pozagonadalne (60%), w tym ośrodkowego układu nerwowego 20%, okolicy krzyżowo-guzicznej 20%, śródpiersia 10%, pozostałe 50% ― inne rzadsze lokalizacje. W utkaniu złośliwych GCT możliwe są następujące komponenty: YST, rak zarodkowy (embryonal carcinoma), CC, nasieniak (seminoma, jądra)/rozrodczak (dysgerminoma, jajnik). Guzy zawierające co najmniej dwie wymienione złośliwe histologie są określane jako mieszane złośliwe GCT.

Opis kliniczny  

GCT ośrodkowego układu nerwowego

Najbardziej typową lokalizacją wewnątrzczaszkową jest okolica szyszynki lub nadsiodełkowa i z tą lokalizacją związane są pewne charakterystyczne objawy, jak zaburzenia widzenia, objawy endokrynologiczne i objaw Parinauda. Mogą powodować zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, dając objawy wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (bóle głowy, wymioty), dodatnie objawy oponowe.

GCT jajnika

Są rzadkie przed początkiem dojrzewania. Częstość ich zaczyna rosnąć około 8. roku życia i stopniowo zwiększa się w okresie dojrzewania. Stanowią 2/3 wszystkich guzów jajnika. Pozostałe to guzy pochodzenia nabłonkowego i stromalnego. Ból brzucha jest objawem występującym u 80% pacjentek. Ból może być przewlekły, może sugerować „ostry brzuch”. Nowotwory germinalne jajnika mogą kojarzyć się ze skrętem jajnika. Inne objawy to masa w brzuchu, gorączka, zaparcia, brak miesiączki, rzadziej występujące krwawienia z pochwy i dyzuria. Przedwczesne dojrzewanie płciowe, częściej związane z guzami sznurów płciowych, było opisywane w YST, CC i w mieszanych potworniakach z komponentą sarkomatyczną.

Najczęstszym typem GCT jajnika jest dojrzały potworniak torbielowaty lub torbiel dermoidalna. Około 10% pacjentów z potworniakami ma guzy obustronne. Czysty YST jest najczęstszą histologią w złośliwych GCT jajnika i jest związany we wszystkich przypadkach ze wzrostem AFP. U pacjentów po dojrzewaniu płciowym najczęstszym typem jest guz mieszany.

GCT jąder

U pacjentów przed pokwitaniem najczęstsze objawy to powiększenie jądra i masa w mosznie, 20% pacjentów prezentuje wodniaki jąder. W badaniu USG można rozróżnić prosty wodniak od reaktywnego związanego z guzem jądra. U pacjentów po okresie pokwitania często występują objawy choroby przerzutowej. Powiększenie jądra jest często lekceważone i ukrywane przez chłopców. Najczęstsze objawy są związane z przerzutami do przestrzeni zaotrzewnowej (bóle brzucha i pleców) lub z przerzutami do płuc i śródpiersia (duszność, krwioplucie, szczególnie u pacjentów z CC).

GCT pozagonadalne

Zwykle występują w linii środkowej ciała. U pacjentów w wieku przedpokwitaniowym najczęstszą lokalizacją jest okolica krzyżowo-guziczna 40%, następnie głowa i szyja 30%. U pacjentów dojrzewających i po okresie dojrzewania najczęstszą lokalizacją jest śródpiersie, następnie przestrzeń zaotrzewnowa.

Potworniaki krzyżowo-guziczne (ogonowe)

Potworniaki krzyżowo-guziczne (SCTs) są najczęstszą lokalizacją GCT u dzieci w okresie przedpokwitaniowym. Płeć żeńska stanowi 75% pacjentów. W 1974 roku Altman wyodrębnił 4 typy tych guzów w zależności od kierunku wzrostu: egzofityczne (typ I) i wewnętrzne (typ IV). Większość jest rozpoznawanych prenatalnie przez USG lub przy urodzeniu. Przed 2. miesiącem życia mają złośliwą komponentę tylko w 7% u dziewcząt i w 10% u chłopców. Częstość występowania komponentów złośliwych wzrasta po 2. miesiącu życia do 48% u dziewcząt i do 57% u chłopców. Dominującą histologią w guzach krzyżowo-ogonowych jest YST, zarówno czysty, jak i połączony z niedojrzałym i dojrzałym potworniakiem. Symptomatologia zależy od rodzaju wzrostu guza krzyżowo-ogonowego (typy I–IV). W typie IV najczęściej występują zaparcia, bóle pośladka uniemożliwiające siedzenie lub widoczny guz pośladka i jego asymetria. U 15–18% pacjentów mogą wystąpić towarzyszące wady wrodzone, takie jak: zarośnięty odbyt, wady kości krzyżowej, dwurożna pochwa lub/i macica, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowo-rdzeniowa. Potworniaki są zazwyczaj zmianami sporadycznymi. Opisywane są przypadki rodzinne, na przykład zespół Currarino (wady odbytu, guz okolicy krzyżowej, wady kości krzyżowej).

GCT śródpiersia

Są zwykle zlokalizowane w śródpiersiu przednim. Przed okresem dojrzewania nieznacznie częściej występują u kobiet, po okresie dojrzewania są częstsze u chłopców i młodych mężczyzn. Pacjenci mogą prezentować ból w klatce piersiowej, duszność, ortopnoe, czasami krwioplucie. W okresie niemowlęcym i u młodych dzieci najczęstszym podtypem histologicznym są potworniaki, rzadziej YST, po początku dojrzewania nasieniak/rozrodczak lub mieszany GCT.  

Diagnostyka  

Kliniczny i radiologiczny staging obejmuje: wielomiejscowe USG, USG/MRI/TK ogniska pierwotnego guza, RTG i TK klatki piersiowej. W przypadku objawów wskazujących na przerzuty lub u pacjentów w stadium IV, szczególnie u tych z CC, który ma szczególną skłonność do przerzutowania do kości i mózgu: MRI mózgowia, scyntygrafia kości, mielogram, ocenę markerów w surowicy: AFP, BHCG, LDH, CRP, OB.

Rozpoznanie: Konwencjonalna ocena histopatologa z immunohistochemią oraz ocena markerów w surowicy: AFP, BHCG, CEA, LDH  

Leczenie  

Podstawą leczenia jest chirurgia oraz chemioterapia oparte na pochodnych platyny, bardzo rzadko radioterapia. W przypadkach opornych na standardową chemioterapię stosuje się inne linie leczenia oraz megachemioterapię z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych.

Szczepienia ochronne

Zaleca się rewakcynację, rozpoczynając 3 miesiące po zakończeniu leczenia. W trakcie leczenia, ze względów epidemiologicznych, możliwe jest szczepienie szczepionkami zabitymi lub posiadającymi cząstkę wirusa (np. grypa, COVID-19, wzw B). Konieczne szczepienia kokonowe (czyli rodzina i wszyscy w otoczeniu) przeciwko grypie i COVID-19.

Zalecenia szczególne  

W trakcie intensywnej chemioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Rokowanie  

Wyniki leczenia są bardzo dobre, jednak u 15–20% pacjentów z choroba przerzutową leczenie kończy się niepowodzeniem. Obserwuje się też odległe skutki uboczne: drugie nowotwory złośliwe, choroby sercowo-naczyniowe oraz uszkodzenie słuchu.

Ulotki dla pacjenta – (pdf do pobrania, maksymalnie 1 strona A4, min podwójny odstęp, możliwość więcej niż jednego załącznika do ew wydrukowania)

W trakcie intensywnej chemioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Organizacje pacjenckie

Większość klinik współpracuje z fundacjami pozarządowymi, działającymi w interesie rodziców.

Ośrodki eksperckie  

Kliniki onkologii i hematologii dziecięcej

Autor/autorzy opisu: 

Jan Styczyński, Collegium Medicum Bydgoszcz, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, 

Data opisu 

28.05.2023

Piśmiennictwo:

1) Adamkiewicz-Drożyńska E, Stefanowicz J, Połczyńska K. Guzy germinalne o lokalizacji pozamózgowej. W: Onkologia i hematologia dziecięca. Tom I. (red. A. Chybicka i wsp.). Wydanie II. PZWL. Warszawa 2021.

2) Stefanowicz J. Nowotwory wątroby. Kompendium hematologii i onkologii dziecięcej (red: Styczyński J, Matysiak M.). Czelej. Lublin 2022.

Zawarte informacje mają charakter ogólny. Decyzje dotyczące metod i sposobu leczenia podejmuje każdorazowo lekarz leczący pacjenta, w sposób dostosowany indywidualnie do aktualnych potrzeb danego pacjenta, omówiony i prowadzony przez lekarza. Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.