Dziecięcy rak wątrobowokomórkowy

Nazwa choroby: Dziecięcy rak wątrobowokomórkowy

Synonimy: Hepatocarcinoma (ang. Hepatocarcinoma; HCC)  

OMIM: 114550

ORPHA kod: 33402 (Pediatric hepatocarcinoma)

ICD-10: C22.2

Definicja choroby  

Rzadki, agresywny i złośliwy nowotwór wątroby wywodzący się z hepatocytów. Rozwija się głównie u dzieci powyżej 10 roku życia, albo na tle marskości wątroby, lub częściej bez związku z marskością wątroby (70% przypadków).

Rak wątrobowokomórkowy jest głównym typem histologicznym pierwotnego nowotworu złośliwego wątroby u dorosłych. Jest piątym najczęściej występującym nowotworem i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka na świecie. Głównymi czynnikami ryzyka HCC są przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), przedłużona ekspozycja na aflatoksyny w diecie, alkoholowa marskość wątroby i marskość spowodowana innymi przyczynami.  

Etiologia. Podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia  

W HCC występuje wiele zaburzeń chromosomalnych, głównie w postaci utraty materiału genetycznego, najczęściej utrata 4q. Często aktywacja szlaku sygnałowego Wnt /beta-katenina. U dorosłych HCC najczęściej rozwija się na podłożu marskości wątroby, a u dzieci de novo, a w 30% na podłożu pierwotnych zaburzeń wątroby.

Epidemiologia  

Najczęstsze złośliwe pierwotne guzy wątroby u dzieci to wątrobiak płodowy (hepatoblastoma, HB), 50–60%, oraz rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC), 25–30%, rzadziej występują mięsaki.

Guzy wątroby stanowią około 5–6% wszystkich guzów brzucha diagnozowanych u dzieci. Ocenia się, że większość mas w wątrobie u dzieci ma charakter złośliwy, zmiany o charakterze łagodnym stanowią 1/3 przypadków.  

Łagodne i złośliwe nowotwory wątroby u dzieci są rzadkie. Zdecydowana większość z nich to zachorowania sporadyczne. Pierwotne złośliwe nowotwory wątroby u dzieci są rzadkie i stanowią 0,5–2% wszystkich guzów litych wieku dziecięcego.

Opis kliniczny  

Większość pierwotnych nowotworów wątroby ma podobną manifestację kliniczną. Do typowych objawów należą: powiększenie obwodu brzucha, postępujące wzdęcie brzucha, wyczuwalny guz/masa w brzuchu, hepatomegalia, bóle brzucha, wymioty, objawy ogólne (bladość, utrata apetytu i masy ciała, gorączka), krwawienie do jamy brzusznej. Tym objawom mogą towarzyszyć żółtaczka, najczęściej zaporowa, oraz splenomegalia. Obecność guza wątroby mogą sugerować objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego związane z wydzielaniem przez guz choriongonadotropiny (BHCG) oraz fenotyp charakterystyczny dla zespołów genetycznych.  

Diagnostyka  

Markery nowotworowe. U każdego pacjenta z guzem wątroby należy oznaczyć stężenie alfa-fetoproteiny (AFP). Bardzo wysoki poziom AFP sugeruje diagnozę HB, chociaż AFP może być podwyższona w HCC, GCTs oraz w łagodnych nowotworach wątroby, takich jak: mesenchymal hamartoma lub niemowlęcy hemangioma. Fizjologicznie wyższe stężenia AFP stwierdza się u noworodków i niemowląt do 8. miesiąca życia. Najwyższe wartości obserwowane są bezpośrednio po urodzeniu, co utrudnia interpretację wyników u niemowląt. Pewną wskazówką może być kilkukrotne oznaczenie w odstępach czasowych.

Inne markery nowotworowe. W guzach wątroby wzrastają również niespecyficzne markery nowotworowe, takie jak: OB, CRP, LDH, ferrytyna oraz kwas moczowy.  

Diagnostyka obrazowa. Badania obrazowe konieczne do ustalenia rozpoznania obejmują USG oraz rezonans magnetyczny i/lub tomografię komputerową jamy brzusznej. Do określenia przedoperacyjnego zaawansowania guza stosowana jest klasyfikacja PRETEXT (PRETreatment EXTent of disease), która określa zajęcie tzw. sekcji wątroby. W ocenie stadium zaawansowania standardem postępowania jest tomografia komputerowa płuc. Przerzuty odległe do płuc stwierdza się u 20% pacjentów z HB i ponad 50% z HCC.

Rozpoznanie. Wszystkie dzieci z podejrzeniem pierwotnego złośliwego guza wątroby powinny być poddane biopsji guza w celu postawienia diagnozy histopatologicznej. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy planuje się pierwotną resekcję guza. Większość międzynarodowych grup badawczych zaleca wykonanie na początku leczenia przezskórnej igłowej biopsji guza wątroby (tru-cut) pod kontrolą USG lub na drodze laparoskopii.

Diagnostyka różnicowa guzów złośliwych wątroby u dzieci obejmuje pierwotne złośliwe nowotwory wątroby, takie jak: guzy nabłonkowe (wątrobiak płodowy, rak wątrobowo-komórkowy, rak dróg żółciowych, cholangiocarcinoma), guzy mieszane nabłonkowo-mezenchymalne lub niepewnego pochodzenia (złośliwy guz rhabdoidalny), guzy mezenchymalne (niezróżnicowane mięsaki prążkowanokomórkowe (undifferentiated rhabdomyosarcoma) i naczyniakomięsaki (angiosarcoma), guzy germinalne (germ cell tumors, GCTs) oraz ogniska wtórne, metastatyczne (przerzuty innych guzów litych).

Leczenie  

Rak wątrobowokomórkowy  należy do nowotworów średnio wrażliwych na chemioterapię. W leczeniu zaawansowanych postaci HCC stosuje się również sorafenib. Leczenie chirurgiczne w HCC stanowi niezwykle ważny element terapii. Przy rozległym zajęciu wątroby stosuje się przeszczepianie wątroby, a w szczególnych sytuacjach chemoembolizację tętnicy wątrobowej, przezskórną alkoholizację guza, termoablację, ablację mikrofalową oraz termoablację z użyciem ogniskowych fal ultradźwiękowych.  

Szczepienia ochronne

Zaleca się rewakcynację, rozpoczynając 3 miesiące po zakończeniu leczenia. W trakcie leczenia, ze względów epidemiologicznych, możliwe jest szczepienie szczepionkami zabitymi lub posiadającymi cząstkę wirusa (np. grypa, COVID-19, wzw B). Konieczne szczepienia kokonowe (czyli rodzina i wszyscy w otoczeniu) przeciwko grypie i COVID-19.

Zalecenia szczególne  

W trakcie intensywnej chemioterapii i/lub radioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Rokowanie  

W HCC najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest radykalna resekcja guza wątroby.

W trakcie intensywnej chemioterapii i/lub radioterapii konieczna ochrona pacjenta przez infekcjami, maksymalne izolowanie przez innymi osobami. Zalecana dieta lekkostrawna. Nie dać się nabrać na oferty terapii tzw. alternatywnych lub łatwej drogi do wyleczenia. W Polsce terapia jest prowadzona w klinikach, według zasad międzynarodowych.  

Organizacje pacjenckie

Większość klinik współpracuje z fundacjami pozarządowymi, działającymi w interesie rodziców.

Ważne strony internetowe

Ośrodki eksperckie (ze wskazaniem odpowiedniego OECR lub listy desygnowanych OECR, lub np. oddziały gastroenterologii, oddziały pulmonologii dziecięcej, poradnie zdrowia psychicznego i poradnie ortopedii, etc)

Kliniki onkologii i hematologii dziecięcej

Autor/autorzy opisu: 

Jan Styczyński, Collegium Medicum Bydgoszcz, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Data opisu 28.05.2023

Piśmiennictwo:

1) Murawski M, Dembowska-Bagińska B, Czauderma P. Nowotwory wątroby. W: Onkologia i hematologia dziecięca. Tom I. (red. A. Chybicka i wsp.). Wydanie II. PZWL. Warszawa 2021.

2) Stefanowicz J. Nowotwory wątroby. Kompendium hematologii i onkologii dziecięcej (red: Styczyński J, Matysiak M.). Czelej. Lublin 2022.

Autor/autorzy i data aktualizacji:

Zawarte informacje mają charakter ogólny. Decyzje dotyczące metod i sposobu leczenia podejmuje każdorazowo lekarz leczący pacjenta, w sposób dostosowany indywidualnie do aktualnych potrzeb danego pacjenta, omówiony i prowadzony przez lekarza. Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.