Mukowiscydoza

Nazwa choroby: Mukowiscydoza
Synonimy: zwłóknienie wielotorbielowatei (ang. cystic fibrosis, CF) 
OMIM: # 219700
ORPHA kod: 586
ICD-10: E.84.0, E84.1, E.84.8

Definicja choroby
 

Mukowiscydoza (zwłóknienie wielotorbielowate, ang. cystic fibrosis, CF) jest wieloukładową chorobą charakteryzującą się klinicznie przewlekłymi zmianami obturacyjnymi oskrzeli i infekcjami dróg oddechowych oraz zaburzeniami procesów trawienia i  ich konsekwencjami. W populacji kaukaskiej należy do najczęstszych schorzeń uwarunkowanych genetycznie, dziedziczonych jako cecha monogenowa, autosomalna recesywna. Populacja pacjentów z mukowiscydozą obejmuje co najmniej 54 tys. chorych w Europie i 33 tys. w USA. Według danych Europejskiego Rejestru Mukowiscydozy (ECFSPR) w Polsce w 2023 zarejestrowanych było 1732 pacjentów, w tym 58% stanowiły osoby poniżej 18 rż, a 42% osoby dorosłe. Średnia wieku chorych  wynosiła 17,7 lat, a mediana 15,7 lat..

Etiologia. Podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia

Choroba uwarunkowana genetycznie, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Za jej wystąpienie odpowiedzialne są mutacje genu kodującego regulator przewodnictwa (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR), który zlokalizowany jest na długim ramieniu chromosomu 7 (7q31.3).  
Obecnie znanych jest ponad 2100 wariantów (mutacji) w genie CFTR, których wpływ na produkcję, stabilność i aktywność kanału CFTR jest zróżnicowany. Zgodnie z sześcioklasowym systemem klasyfikacji mutacje należące do klas I–III odpowiadają za całkowitą utratę funkcji kanału CFTR, natomiast u zaliczanych do klas IV–VI pewien stopień aktywności białka jest zachowany. Poza wariantami patogennymi, w genie CFTR występują także warianty nie mające znaczenia klinicznego.

Epidemiologia

Częstość występowania CF w Polsce zgodnie z danymi z programu przesiewowego noworodków wynosi 1 : 4394 urodzeń żywych.

Opis kliniczny 

Wczesne rozpoznanie CF ma istotny wpływ na przebieg choroby i wystąpienie powikłań. Do postawienia diagnozy niezbędne jest spełnienie co najmniej 1 kryterium klinicznego (przynajmniej jeden typowy dla CF objaw kliniczny, nieprawidłowy wynik badania przesiewowego noworodków, obciążony w kierunku CF wywiad rodzinny tj. choroba u rodzeństwa lub – rzadziej – rodzica bądź dziecka) oraz co najmniej 1 kryterium laboratoryjnego potwierdzającego dysfunkcję białka CFTR (testy potowe ≥ 60 mmol/l w 2 oddzielnych pomiarach, obecność 2 powodujących CF wariantów genu CFTR w układzie trans, typowe dla CF wyniki badań elektrofizjologicznych, tj. potencjałów przeznabłonkowych nosa (NPD) lub przepływu prądu w biopsji śluzówki odbytu (ICM).

Objawy kliniczne CF zwykle dotyczą wielu narządów i układów, a ich manifestacja kliniczna zmienia się wraz z wiekiem. Do objawów ze strony układu oddechowego należą: przewlekły stan zapalny zatok, polipy; nawracające infekcje; przewlekły kaszel, odkrztuszanie; przyspieszenie oddechu; zakażenie typowymi patogenami (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, prątkami atypowymi); zmiany radiologiczne; zmiany osłuchowe nad polami płucnymi; osłabienie wydolności fizycznej; pogorszenie parametrów w badaniach czynnościowych; powstanie rozstrzeni, marskości; odma opłucnowa; krwioplucie; niewydolność oddechowa.

Ze strony układu pokarmowego obserwowane są: niedożywienie, biegunka tłuszczowa, niedobory witamin A, D, E, K, hipoprotrombinemia, obrzęki, wypadanie śluzówki odbytu, niedrożność smółkowa, zapalenia trzustki, stłuszczenie wątroby, przedłużająca się żółtaczka noworodkowa, marskość wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenia ślinianek.

Diagnostyka

Obecnie w Polsce, najczęściej choroba rozpoznawana jest w toku badania przesiewowego noworodków (ang. cystic fibrosis newborn bloodspot screening, CFNBS). Polega ono na oznaczeniu stężenia immunoreaktywnej trypsyny (IRT), a przy jego podwyższonej wartości – wykonaniu analizy DNA z kropli krwi pobranej na bibułę. Jest badaniem o wysokiej czułości, jednak może dać do 5% wyników fałszywie ujemnych. Dlatego przede wszystkim u pacjentów nieobjętych CFNBS, jak również sporadycznie u tych, z prawidłowym jego wynikiem, rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych. Złotym standardem diagnostycznym pozostają testy potowe wykonane metodą ilościowej jonoforezy pilokarpinowej (wysokie stężenie chlorków w pocie ≥ 60 mmol/l). Celem wykrycia wariantów patogennych genu CFTR wykonywana jest analiza DNA.

Leczenie

Mukowiscydoza jako choroba złożona, wieloukładowa wymaga leczenia wielospecjalistycznego nadzorowanego przez zespołu wielodyscyplinarny w ośrodku specjalistycznym. Kluczowe jest zapewnienie kompleksowej opieki obejmującej przede wszystkim: profilaktykę i leczenie choroby oskrzelowo-płucnej, postępowanie żywieniowe i terapię zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, leczenie chorób towarzyszących oraz powikłań CF. 

Do niedawna jedynym dostępnym leczeniem było postępowanie objawowe mające na celu spowolnienie przebiegu choroby, zapobieganie lub leczenie jej powikłań. Obecnie do praktyki klinicznej wprowadzone są leki przyczynowe – modulatory białka CFTR. Poprzez przywrócenie prawidłowej aktywności kanału jonowego CFTR wpływają one na poprawę funkcji płuc, zmniejszenie ilości i ciężkości zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej, poprawę stanu odżywienia, a w konsekwencji na poprawę jakości i długości życia pacjentów. Szczególne znaczenie ma wysokoefektywna terapia modulatorami CFTR (ang. highly effective modulator therapy – HEMT), tj: iwakaftor u pacjentów z mutacjami bramkującymi oraz eleksakaftor/tezakaftor/iwakaftor (ETI) u homo- lub heterozygot pod względem wariantu F508del. W Polsce leczenie modulatorami białka CFTR jest refundowane w ramach programu lekowego NFZ B.112. Od 1.04.2025r program ten został rozszerzony i daje możliwość terapii ETI od 2 r.ż u pacjentów z przynajmniej jednym wariantem F508del. Leczenie przyczynowe powinno być ściśle monitorowane w ośrodku mukowiscydozy pod względem skuteczności, ale także m.in. wystąpienia działań niepożądanych i interakcji lekowych.

Szczepienia ochronne

W opiece nad chorymi na mukowiscydozę niezmiernie istotna jest rola szczepień ochronnych. Pacjenci, jeśli nie występują u nich przeciwwskazania jak w  populacji ogólnej, powinni być szczepieni zgodnie z  programem szczepień ochronnych (PSO). Należy wykonywać szczepienia obowiązkowe i zalecane, w  tym przeciw pneumokokom, rotawirusom, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A), ospie wietrznej, meningokokom (serotypy B i C), corocznie przeciw grypie. Bardzo ważne jest również szczepienie pacjentów i ich opiekunów przeciw wirusowi SARS-CoV-2. Przewlekła antybiotykoterapia wziewna lub/i doustna nie stanowi przeciwwskazania do szczepień. 
Zalecenia szczególne (Pole opisowe, maksymalnie 100 wyrazów, Przykładowo: znieczulenie ogólne, ciąża, infekcja, leki przeciwwskazane (np. w porfirii, zespołach LQT i in. Opis z zachowaniem należytej staranności, ze wskazaniem krótko źródeł, w sposób nie budzący kontrowersji. Możliwy do wydrukowania przez pacjenta i noszenia przy sobie (załączniki, ulotki jednostronicowe)) 

Zgodnie ze standardami Europejskiego Towarzystwa Mukowiscydozy diagnostyka oraz leczenie CF powinno odbywać się w ośrodkach specjalistycznych, w których zespół wielodyscyplinarny (pediatra, pulmonolog, gastroenterolog, transplantolog, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog) monitoruje przebieg choroby, systematycznie wykonuje badania kontrolne (w tym badania czynnościowe układu oddechowego, badania mikrobiologiczne wydzieliny z dróg oddechowych, badania obrazowe) oraz sprawdza przestrzeganie zaleceń podczas regularnych wizyt i hospitalizacji. Kompleksowa opieka daje możliwość wczesnego rozpoznawania zaostrzeń, nowych zakażeń i ewentualnych powikłań.  Takie postępowanie zapobiega lub spowalnia progresję choroby, a w konsekwencji wpływa na poprawę jakości i długości życia pacjentów.
 

Rokowanie

Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, ale w większości przypadków o długości i jakości życia decyduje przebieg choroby oskrzelowo-płucnej, a jej powikłania i przewleka niewydolność oddechowa stanowią główną przyczynę zgonów. Ogromny postęp w zakresie diagnostyki i leczenia choroby (badania przesiewowe noworodków, leczenie żywieniowe, inhalacyjno-drenażowe, zapobieganie i agresywne leczenie infekcji bakteryjnych i grzybiczych, transplantacje narządowe, opieka nad pacjentem sprawowana przez wyspecjalizowany zespół wielodyscyplinarny, wreszcie innowacyjne leczenie przyczynowe modulatorami białka CFTR) spowodował znaczącą poprawę rokowania. Wydłużenie czasu przeżycia wiąże się jednak także z częstszym występowaniem licznych objawów i powikłań choroby, wymagających intensywnego wielokierunkowego leczenia.

Organizacje pacjenckie

www.ptwm.org.pl
www.mukowiscydoza.pl

Ważne strony internetowe

https://www.ecfs.eu/about-us
https://pcfs.pl/

Ośrodki eksperckie

Ośrodki Leczenia Mukowiscydozy zgodnie z informacjami na stronie https://pcfs.pl/

Autor/autorzy opisu:

prof. dr hab. n. med. Dorota Sands, dr hab. n. med. Katarzyna Walicka-Serzysko, Klinika i Zakład Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Centrum Leczenia Mukowiscydozy, SZPZOZ im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym, clm@szpitaldziekanow.pl  
 

Data opisu:

8.04.2025

Dodatek do każdej choroby:

Zawarte informacje mają charakter ogólny. Decyzje dotyczące metod i sposobu leczenia podejmuje każdorazowo lekarz leczący pacjenta, w sposób dostosowany indywidualnie do aktualnych potrzeb danego pacjenta, omówiony i prowadzony przez lekarza. Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.